很多人看牙时会遇到这样的问题：明明牙齿还在，医生却建议拔了做种植，这是为什么呢?什么样的牙能保，什么样的牙该拔，有没有一个判断标准呢?

　　什么样的牙没有保留价值?

　　牙根严重破坏

　　牙齿龋坏深入牙根，牙冠基本完全烂掉，仅剩下残根，牙根缺损位置已经低于牙龈、牙槽骨平面过深，无法做桩核修复;牙根纵裂、横折，裂纹延伸至牙根深部，细菌顺着裂纹持续感染，这类牙齿修复难度极大，治疗预后很差，一般会建议拔除。

　　严重根尖周病变

　　牙齿根尖长期炎症，形成大面积根尖囊肿、肉芽肿，经过规范根管治疗、根尖手术之后，病变依旧持续扩大，疼痛、鼓包反复出现，无法消除感染病灶，这类牙齿继续留存风险较高。

　　重度牙周病患牙

　　牙周长期炎症造成牙槽骨大量吸收，牙根暴露超过二分之一，牙齿出现明显松动，达到3度松动，牙齿已经无法承担咀嚼力量。即便做系统牙周治疗，松动度也无法改善，吃东西时会晃动，这类牙齿没有保留价值。部分牙周反复溢脓、肿痛的牙齿，如经过治疗依旧控制不住炎症，也建议拔除。

　　错位阻生牙

　　最常见的就是阻生智齿。牙齿大部分埋在骨头里或倾斜长出，没有正常的咬合关系，反复发炎、顶坏邻牙;部分多生牙，挤占正常牙齿空间，造成牙列拥挤、邻牙牙根吸收，也需要拔除。

　　折裂贯穿牙根的牙

　　牙齿咬硬物劈裂，如果裂纹仅仅在牙冠，可以修复;一旦裂纹劈开到牙根，细菌持续侵入缝隙，无法彻底封闭，会反复发炎，大多建议拔除。

　　III度松动的牙齿

　　很多人认为疼得厉害的牙都需要拔除，其实，该拔还是该保，不能依赖自己的主观感觉。当然，也有一些情况是可以自己进行初步判断的，比较典型的就是松动牙。临床上把牙齿松动分为I-III度，到了III度松动时就属于拔牙的范畴了。

　　总的来说，当牙齿的牙体、牙根、牙周条件已经无法通过现有的修复手段恢复功能时，通常就失去了保留的意义。

　　没有保留价值的牙，不拔会怎样?

　　不少人觉得牙齿暂时不痛就可以不管，其实病灶牙只要存在，伤害就仍在持续。天然牙能保住自然优先保牙，但并非所有牙齿都适合继续留在口腔内，勉强保留病灶牙，不仅无法正常咀嚼，还会带来一系列健康隐患。

　　首先，是是局部反复感染疼痛。 残根、松动牙内部藏有大量细菌，身体抵抗力下降时就会急性发作，牙龈红肿化脓，面部肿胀疼痛，严重时引发间隙感染。根尖的慢性炎症还可能引发牙龈瘘管，出现牙龈反复鼓脓包，时好时坏，很难自愈。

　　其次，是损伤邻牙。残根边缘锋利，容易划伤口腔黏膜;阻生牙持续挤压邻牙，造成邻牙龋坏、牙槽骨吸收、牙根被顶吸收。松动的牙齿不容易清洁到位，牙菌斑牙结石堆积，会加速旁边健康牙齿的牙周破坏，连累好牙。

　　第三，没有保留价值的牙齿无法正常受力，吃饭只能避开这一侧，长期偏侧咀嚼，咀嚼效率降低，加重肠胃消化负担;还会造成面部不对称。牙齿牙根对牙槽骨有生理性刺激，病灶牙无法行使功能，局部牙槽骨会慢慢吸收变低。

　　第四，除了外伤之外，造成牙齿松动的原因绝大多数是因为牙周炎。牙周炎长期存在就会破坏牙齿的支持组织，特别是牙槽骨，每一次发炎牙槽骨的骨质就会被破坏吸收一次。时间一长，牙槽骨就会被破坏很多，后期有可能做不了种植手术，或者增加种植手术的难度。

　　最后，是对全身健康的影响。 当口腔内有慢性感染病灶长期存在时，细菌代谢产物进入血液循环，会对全身健康产生影响，与部分心血管等问题存在相关性。

　　如何评估一颗牙能否保留?

　　牙齿保留与否，需要医生结合症状、口腔检查、影像检查综合判断。

　　第1步：口腔临床检查

　　医生会查看牙体缺损大小，观察缺损边缘在牙龈的位置;探查牙周，判断牙齿松动程度，牙龈有无出血、溢脓，判断根尖有无炎症;检查牙齿咬合，看是否可以恢复咬合功能。牙齿松动不等于一定要拔，部分急性炎症期间牙齿会出现暂时性松动，可以继续保留。

　　第2步：影像学检查

　　可以看清牙根形态、牙根长度、裂纹;测量牙槽骨吸收高度;观察根尖炎症范围大小，囊肿、肉芽肿的范围;判断牙根折断、牙根吸收情况。很多肉眼看不见的牙根裂纹、骨破坏，只有拍片才能发现。

　　第3步：评估修复可行性

　　如果牙根条件尚可，还要看治疗之后能不能修复使用。如果做完根管治疗后，有条件做桩核、牙冠恢复牙齿外形，能够承受咀嚼力量，优先保留;如果缺损太深，修复后预后差，反复发炎，就不建议强行保留。

　　同时，医生还要综合患者的全身情况，比如有无糖尿病、全身免疫性疾病，身体能不能耐受治疗。还要考虑患者自身口腔卫生维护能力，牙周病患者如果无法做好日常清洁，即便勉强保留，后续也容易再次恶化。

　　即拔即种or分次解决?

　　看口腔条件，更尊重患者意愿!

　　如前文所述，天然牙十分珍贵。但一旦已经确定患牙没有保留价值，临床通常会有两种诊疗思路。

　　一种思路，是为减少患者痛苦，建议即拔即种，一次性完成治疗。如果患者牙槽骨条件达标，可在拔除患牙的同期，直接在新鲜拔牙窝内植入种植体。患者仅承受一次手术创伤，拔牙、种牙同步完成，减少复诊次数，省去拔牙愈合后二次手术的环节，缩短整体治疗周期。这类方案多用于前牙、半口/全口种植：前牙区即拔即种，可更好保住牙槽骨与牙龈形态，兼顾美观;半口、全口病例搭配即刻负重，能实现当天拔牙种牙、当天戴上临时牙，大幅改善治疗体验。若符合适应症，即拔即种可以一次性清除病灶牙，同步恢复咀嚼与美观。

　　另一种思路，则充分尊重患者的保守想法与心理顾虑。部分患者对有创治疗比较谨慎保守，即便牙齿条件可以做即拔即种，也会倾向分步方案：先拔牙，等待创口愈合后，再二期开展种植。在尊重患者选择的同时，医生也会告知患者分次治疗意味着后续需要承受二次手术创伤，整体疗程更长。

　　两种方案没有绝对优劣，不能只追求治疗速度。医生会结合拍片、口腔检查得到的客观口腔条件，同时充分尊重患者自身的主观意愿，和患者充分沟通利弊之后，共同确定更适合的种植修复方案。

　　参考资料：

　　[1] 孟焕新. 牙周病学 [M].5 版.人民卫生出版社，2020.

　　[2] 张志愿. 口腔颌面外科学 [M].8 版.人民卫生出版社，2020.

　　[3] 宿玉成. 口腔种植学 [M].2 版.人民卫生出版社，2020.

　　[4] 中华口腔医学会牙周病学专业委员会. 口腔诊疗中的牙周基本检查评估规范 [J]. 中华口腔医学杂志，2021,56 (3):238‑243.

　　*本文仅为科普分享，不能替代专业医疗建议。个体情况存在差异，如有健康问题请及时咨询医疗机构。